sábado, 12 de junio de 2010

TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DE MAMA

En la actualidad, la medicina a progresado según como avanzaba la tecnología, en la antigüedad para la curación de distintas enfermedades se utilizaba la medicina tradicional, la cual consistía en la utilización de hiervas, en el caso del Perú , se usaba la muña, el orégano, y la borraja. Además para diagnosticar enfermedades se utilizaba animales. A medida que los científicos descubrían nuevos fármacos se utilizo la química como base para los medicamentos. Sin embargo, la ciencia no acepta a los medicamentos tradicionales debido a que no están comprobados científicamente un ejemplo de este suceso es el caso de la homeopatía, la cual se basa principalmente en la memoria del agua , la cual consiste en diluir el medicamento inicial hasta que no quede ninguna molécula de dicha sustancia, en este texto se abordará el Tratamiento del Cáncer de mama empezando desde la Historia del tratamiento del cáncer de mama, definición evolución , actualidad.

Una de las causas principales para el pronóstico en el Cáncer de mama es el efecto que estos causan en los ganglios regionales, a través de La historia del tratamiento del Cáncer de mama” se ha llegado a comprobar que la cirugía conservadora, la radioterapia y la mastectomía radical tienen iguales efectos sobre las personas que padecen dicha enfermedad. Sin embargo a medida que iba avanzando la tecnología, la ciencia ha podido aportar más información sobre el cáncer de mama ya que en la actualidad la biopsia de ganglios centinelas es considerada una alternativa efectiva a la linfadenectomía axilar reglada. Sin embargo en el tratamiento adyuvante el beneficio de la poliquimioterapia es superior al de la monoterapia esto se pudo plantear debido a que en un estudio de investigación se pudo demostrar que el tratamiento adyuvante tiene mejores resultados en las mujeres más jóvenes (menores de 50 años). Este estudio llego a demostrar que la quimioterapia adyuvante practicada en 6 meses y basada principalmente en antraciclinas como FAC y FEC reducían el riesgo de muerte en un 38% en las mujeres menores de 50 años, y en casi 20% en mujeres con edades comprendidas entre los 50 y 69 años independientemente del estado del tumor. Sin embargo la asociación de los taxanos (docetaxel o paclitaxel) con antraciclinas generalmente mejoraban el estado de supervivencia del paciente independientemente de haber recibido o no otros tratamientos complementarios como la quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. Durante décadas el tamoxifeno ha sido la HT adyuvante de elección, tanto en las mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas, sin embargo con la introducción de los IA y los análogos de LHRH la historia del tratamiento del cáncer de mama ha cambiado. En la actualidad los IA se han convertido en la HT adyuvante de elección en las mujeres posmenopáusicas, ya que la mayor eficacia de estos fármacos sobre el tamoxifeno se ha demostrado en múltiples estudios tanto en el tratamiento de los cánceres de mama metastáticos como localizados. Los IA son fármacos capaces de inhibir la producción de estrógenos en los tejidos periféricos en las mujeres posmenopáusica
En otra investigación se comparó el tamoxifeno, el anastrozol y la combinación de ambos, los resultaron establecieron al anastrozol como la HT coadyuvante en mujeres posmenopáusicas. Sin embargo los receptores hormonales positivos presentaron mayores beneficios ya que si se cambiaba el tratamiento completo empezando por el exemestano durante 2 o 3 años y luego se proseguía con el tamoxifeno durante 2 o 3 |años se incrementaba significativamente el tiempo de vida del paciente. Sin embargo los beneficios no fueron iguales en las mujeres premenopáusicas, debido a este resultado se continua hasta ahora con el tamoxifeno como un tratamiento estándar en el caso de mujeres premenopáusicas. Pero a medida que la historia del tratamiento del cáncer de mama iba avanzando los científicos tomaron en cuenta la Biterapia y análogos de la LHRH (beneficio de Goserelin) que demostraron que el tamoxifeno y la adición de Goserelin en un tratamiento para mujeres premenopáusicas era más eficaz que solo el tratamiento estándar (tamoxifeno). En conclusión la historia del tratamiento del cáncer de mama afecta principalmente a las mujeres y ha evolucionado según la edad, es decir las mujeres premenopáusicas no tienen tantas opciones como las mujeres postmenopáusicas debido a que estas tienen más opciones en cuanto al tratamiento del cáncer de mama.

En lo que respecta al tratamiento para el cáncer de mama, veremos las dos principales alternativas terapéuticas. En primer lugar, se encuentra la quimioterapia neoadyuvante, la cual es una terapia previa a un proceso quirúrgico. Tiene como objetivo primordial, aumentar la esperanza de vida de la paciente e incrementar las posibilidades de realizar una cirugía conservadora en lugar de una mastectomía. El uso de este tratamiento, está sujeto a tres condiciones. La primera de ellas es el caso de que sea un cáncer de mama localmente avanzado, y se busca tratar el tumor micro y macroscópicamente de manera que no haya metástasis y se reduzca la tasa de mortalidad. La segunda condición es el caso del cáncer de mama inflamatorio, el más letal, donde se recomienda este tratamiento si se encuentra alguna masa tumoral. Finalmente, está la tercera condición la cual es el caso del cáncer de mama operable, donde el objetivo primordial es el de aumentar la tasa de supervivencia y las cirugías conservadoras.

Existe otro tratamiento conocido como la radioterapia, el cual es comparado con la mastectomía radical. Este, es sumamente importante puesto que es el primero al que se recurre. Ofrece muchas ventajas como la reducción de mortalidad en mujeres o el riesgo de recurrencia local, es decir, que disminuye las posibilidades de que se vuelva a dar en el mismo lugar. Esta terapia, consiste en la irradiación en el área de la mama por un cierto periodo de tiempo a fin de reducir el tamaño del tumor maligno. Así también, como todos los tratamientos, tiene efectos secundarios como por ejemplo, fatiga o irritación de la piel. Existe también, una radioterapia regional en la cual se da una irradiación axilar, enfocándose en los linfonodos.

De un tiempo a esta parte el tratamiento del cáncer ha ido evolucionando, y sobre todo el del cáncer de mama, ya que cuando recién comenzó a afectar a las mujeres, el tratamiento más idóneo fue el de la mastectomía que consistía en extirpar todo el seno. Esta técnica se realiza cuando la mujer está en un estadio 2 o 3. Pero con el paso del tiempo la ciencia al ir avanzando fue buscando nuevos tratamientos para curar y ser menos invasivos y así se comenzó a emplear la cirugía cuadrantectomía y radioterapia postoperatoria para los estadios 1 y 2 y el tratamiento de hormonas que hace que la enfermedad no cause tanto daño en la mujer.

El cáncer de mama, llamado CaMa, destaca como la causa de muerte más importante y frecuente por tumores malignos en mujeres latinoamericanas, incluso por encima del cáncer cervicouterino. Cada año se diagnostican alrededor de diez millones de casos de tumores malignos en hombres y mujeres en todo el mundo. La incidencia del CaMa va en aumento en todos los países del mundo y se reconoce una diferencia de 10 veces en el riesgo de desarrollar este padecimiento entre las regiones con mayor y menor incidencia. Según la re¬gionalización de IARC, la tasa más alta en 2002 procede de Sudamérica con 46, seguida por El Caribe con 32.9 y Centroamérica con 25.9 por 100 000 mujeres, esta estadística es en cuanto a la morbilidad.
De acuerdo con las previsiones de la OMS para 2004, 31% de las defunciones por CaMa ocurrió en países de ingresos altos, 44% en las naciones de ingresos medios y 24% en los países pobres. En LAC, Latinoamérica y el Caribe, el CaMa representó 18% del total de las defunciones por tumores malignos y 3% del total de muertes en las mujeres. Cifras recientes (2005) muestran que la mortalidad por CaMa, en los países de El Caribe inglés y el Cono Sur, es la más alta en la región de LAC, en contraste con la que se registra en Centroamérica. El riesgo de morir en las mujeres que viven en Bahamas, Barbados, Trinidad y Tobago, Argentina, Cuba y Uruguay es cuatro a cinco veces más alto que en Salvador, Nicaragua, Guatemala y México.Los resultados de este trabajo proporcionan suficiente información para ubicar al CaMa como un problema prioritario de salud pública en Latinoamerica y el Caribe y evidencian la necesidad de mejorar la información en cobertura, calidad y oportunidad. Las cifras presentadas sugie¬ren que el CaMa se ha incrementado en incidencia y mortalidad en las mujeres de la región.

En cuanto al tratamiento actual para el cáncer de mama, eta eficacia es mayor en mujeres jóvenes, menores de 50 años. Hay dos esquemas el clásico CMF (Ciclofosfamida, Metotrexate y 5-Fluoracilo) y el basado en Antraciclinas FAC (5-Fluoracilo, Andriamicina y Ciclofosfamida) O FEC (5-Fluoracilo, Epirrubicina y Ciclofosfamida). Aún no se usaban fármacos como Taxanos (docetaxel o paclitaxel).Primero, el tratamiento donde se utiliza antraciclinas es eficaz en mujeres menores de cincuenta años y disminuyen la probabilidad de recidiva, como la muerte por dicho cáncer. Después el tratamiento en la quimioterapia con antraciclina mas Taxanos (en pacientes con ganglios positivos) TAC (Docetaxel, Andriamicina y Ciclofosfamida) gano a FAC en SLE (supervivencia libre de la enfermedad) y SG (supervivencia total) a expensas de toxicidad hematológica, pero disminuye la probabilidad de recidiva. Añadiendo 4 ciclos de Paclitaxel a cuatro ciclos de AC en comparación del tratamiento clásico, que es cuatro ciclos de AC, hay toxicidad manejable y aumenta la SLE pero no la SG.
En la quimioterapia con antraciclina (grupo FEC) la SLE y SG es superior a la rama del esquema clásico CMF. Al utilizar taxanos hay aumento de la SLE en conjunto global de pacientes así como en pacientes con ganglios positivos, y aumento de la SG. Los taxanos empleados en quimioterapia complementaria aumenta significativamente la SLE Y SG.
En el l tratamiento a base de la Hormonoterapia, a pacientes con CMI resecados con receptores de estrógeno y la progesterona positivo, independiente si recibieron quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia el tamoxifeno ha sido la HT adyuvante de elección tanto de mujeres premenopaúsicas como postmenopaúsicas. Con la introducción de los IA ha cambiado este hecho. Actualmente los IA se han vuelto los HT adyuvantes elegidos de las mujeres postmenopaúsicas, es mejor que el tamoxifeno. Los IA son fármacos que inhiben la producción de estrógeno en tejidos periféricos en mujeres postmenopaúsicas y estos fármacos de dividen en IA esteroideos (exemestano y formestano) que inhiben irreversiblemente a las enzimas aromatasas , y los IA no esteroideos ( anastrozol y letrozol) se unen de forma competitiva a las aromatasas, provocando inhibición reversible a las enzimas.
Las mujeres postmenopaúsicas con CMI localizado prefieren Anastrozol, con esta monoterapia aumenta la SLE a comparación de quien recibe tan solo tamoxifeno. El beneficio es mayor para quienes tienes los receptores hormonales positivos, el perfil de toxicidad fue diferente , el anastrozol causa fracturas óseas mientras el tamoxifeno causa eventos tromboembólicos.
Con el letrozol aumenta la SLE y disminuye el riesgo de recurrencia en forma significativa y a distancia. El tratamiento en mujeres postmenopaúsicas, incluyendo primero tamoxifeno, luego exemestano, aumenta la SLE en comparación del tratamiento estándar solo con tamoxifeno. El tratamiento inicial a base de tamoxifeno luego cetrozol, es mas eficiente que el tratamiento estándar con tamoxifeno, en mujeres que alcanzan la menopausia en este transcurso de tiempo, la SLE aumenta con el cetrozol en comparación con el grupo placebo. En premenopaúsicas el tamoxifeno es el elegido generalmente.
La adición de Goserelin al tamoxifeno es más efectivo , aumenta la SLE Y SG sobre todo cuando reaparece la menstruación .Hablando a nivel de inmunoterapia el subgrupo carcinoma de manera HER-2 POSITIVO resiste al tamoxifeno y a la quimioterapia con esquema CMF , éste subgrupo requiere antraciclina y/o taxanos o los IA. Trastuzumab, es un anticuerpo monoclonal anti HER-2. Al ser combinado con quimioterapia es muy útil en cánceres HER-2 POSITIVOS. En su uso neoadyuvante o junto con la quimioterapia ( taxanos mas antraciclina) aumenta la SLE y aún no está demostrado que aumente la SG , lo contradictorio es que hay toxicidad cardiaca en un pequeño porcentaje , insuficiencia sistólica severa del ventrículo izquierdo. El tratamiento con AC seguido de trastuzumab y paclitaxel disminuye el riesgo de muerte.
La combinación de distintos esquemas de quimioterapia y 1 año de trastuzumab aumenta la SLE. Actualmente, en casos de CMI HER-2 POSITIVOS trastuzumab juega un papel muy importante en el tratamiento complementario de los casos completamente resecados, ya que modifica la historia natural de la enfermedad.

REFERENCIAS

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2. http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342009000800004&lang=pt

3. Khosravi Shahi P., Izarzugaza Perón Y., Encinas García S., Díaz Muñoz de la Espada V. M., Pérez Manga G.. Tratamiento adyuvante en el cáncer de mama operable. An. Med. Interna (Madrid) [revista en la Internet]. 2008 Ene [citado 2010 Jun 12]2008; 25(1): 36-40. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992008000100010&lng=es. doi: 10.4321/S0212-71992008000100010.

4. http://www.clinicalascondes.cl/area-academica/pdf/MED_17_4/RadioterapiaCancerTempranop_211.pdf



5. http://www.clinicalascondes.cl/area-academica/pdf/MED_17_4/TerapiaSistematicaNeoadyuvantep_216.pdf


6. Anales de Medicina Interna, Khosravi Shahi,P,et al. Tratamiento adyuvante en el cáncer de mama operable. An.Med.Interna (Madrid) [online].2008; 25(1): 36-40.


7. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992008000100010&lang=pt

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